Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 17 октября 2016 г. N 362-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 16 ноября 2015 г.,
17 октября 2016 г.)

Управа ___________ административного округа администрации города Тюмени
Категория заявителя (1)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) (2)
	Гражданин, ведущий либо осуществлявший ведение личного подсобного хозяйства
	Гражданин, к которому перешло в порядке наследования или по иным основаниям право собственности на здание (строение) или сооружение, расположенное на земельном участке, предоставленном для ведения личного подсобного хозяйства до введения в действие Земельного кодекса Российской Федерации

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: _______________________________________________________ для ________________________________________________________________________ (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
Прошу результат предоставления муниципальной услуги выдать (направить) следующим способом: (3)
			Способ выдачи (направления) результата:
			Выдать лично	Направить почтой		Направить в электронной форме
Заявление о предоставлении услуги подано:	Лично
	Почтовым отправлением
	В форме электронного документа
	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
		копия документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем заявителя)
	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ __________________				"__" ___________ ____ г.
	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ __________________				"__" ___________ ____ г.

     (1), (3) Нужное отметить

     (2) Сведения указываются  в отношении заявителя, а также в отношении

представителя  заявителя  в  случае  направления заявления представителем

заявителя