Приложение 3. Форма заявления о предоставлении земельного участка

Приложение 3
к Регламенту

                           Форма заявления(1)

                  о предоставлении земельного участка

                                                            В департамент

                                                      земельных отношений

                                                     и градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического  лица  (фамилия,  имя  и  (при  наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

СНИЛС (указывается гражданином по желанию) _____________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (за исключением  случаев,

если заявителем является иностранное юридическое лицо): _________________

________________________________________________________________________;

государственный   регистрационный    номер   записи   о   государственной

регистрации   юридического   лица   в   едином  государственном   реестре

юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем  является

иностранное юридическое лицо) __________________________________________;

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя  (в случае,  если

заявление подается физическим лицом): ___________________________________

________________________________________________________________________;

контактная информация: номер телефона ____________________________, адрес

электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи

с заявителем _____________________________________________.

     Прошу предоставить   земельный   участок   без   проведения   торгов

с кадастровым номером: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание предоставления земельного участка без проведения  торгов в

соответствии       с       пунктом 2 статьи 39.3,           статьей 39.5,

пунктом 2 статьи 39.6,      пунктом 2 статьи 39.10 Земельного     кодекса

Российской Федерации: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид права, на котором приобретается земельный участок(2) ________________

_________________________________________________________________________

Цель использования земельного участка ___________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд(3)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки территории(4) ________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка(5) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "Х"(6)	Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ направления результата отметить знаком "Х"(6)	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ направления результата

Представитель заявителя _________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"____" _______________ 20__ _____________________________________________

                              (подпись заявителя или доверенного лица)

     (1)  - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением  информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи

заявления    в    электронном  виде  посредством  электронной  почты  или

посредством почтового отправления),

     (2)  -  указывается в случае, если предоставление земельного участка

возможно на нескольких видах прав,

     (3)  -  указывается в случае, если земельный участок предоставляется

взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд,

     (4)  -  указывается в случае, если земельный участок предоставляется

для  размещения  объектов,  предусмотренных указанными документом и (или)

проектом,

     (5)  -  указывается  в  случае, если испрашиваемый земельный участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения,

     (6)  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о  предоставлении

муниципальной  услуги  в  электронном  виде посредством электронной почты

(за  исключением  результата  предоставления муниципальной услуги в форме

подписанного    уполномоченным  должностным  лицом  Департамента  проекта

договора  купли-продажи  земельного  участка либо проекта договора аренды

земельного    участка,    который    направляется  посредством  почтового

отправления).