Приложение N 9. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 июня 2017 г. N 294-п настоящее приложение дополнено приложением N 9

Приложение N 9
к Положению
о порядке предоставления мер
социальной поддержки, осуществляемых
путем возмещения расходов на оплату
проезда на городском транспорте,
автомобильном транспорте общего
пользования пригородного и
междугородного (внутрирайонного,
внутриобластного) сообщения
(кроме такси), а также
железнодорожном транспорте

		В ______________________________ ________________________________ (указывается наименование образовательной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении расходов на оплату проезда
Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ______________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________ _________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства: _________________________________________ _________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон: _________________________________ Электронный адрес: ________________________
Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда в соответствии с прилагаемыми документами.
Выплату предоставить:
	наличными денежными средствами
	на счет в банке
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: ____________________ _________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1.________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________ 6. _________________________________________________________________________
"___" ___________ 20___ г.		____________________ (подпись заявителя)
Отметка о принятии заявления
Заявление _________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на ___ л. принято ____________________________________
		(указать дату принятия заявления)
и зарегистрировано под N ____________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)