Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и междугородного (внутрирайонного) сообщения (кроме такси)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 июня 2017 г. N 294-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки, осуществляемых путем
возмещения расходов на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном транспорте
общего пользования пригородного и междугородного
(внутрирайонного, внутриобластного) сообщения
(кроме такси), а также железнодорожном транспорте
(с изменениями от 25 октября 2010 г.,
12 декабря 2011 г., 10 июня, 10 декабря 2013 г.,
17 февраля, 10 октября 2014 г., 3 июня, 26 октября 2015 г.,
3 февраля, 19 декабря 2016 г., 29 июня 2017 г.)

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                          (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                         социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда

          на городском транспорте, автомобильном транспорте общего

        пользования пригородного и междугородного (внутрирайонного)

                         сообщения (кроме такси)

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу:______________________________________________

                               (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих

     в ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес и период пребывания)

являюсь ________________________________________________________________,

    (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                           "представителем")

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (заполняется представителем гражданина, указываются Ф. И. О., льготная

               категория, адрес места жительства гражданина,

                    чьи интересы представляются)

наименование  документа  и  органа,  выдавшего  документ,  подтверждающий

принадлежность к льготной категории, дата выдачи: _______________________

________________________________________________________________________,

     ПРОШУ (далее гражданином ставится отметка в зависимости от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки):

/---\

|   | выдать единый проездной билет (электронную транспортную карту)  для

\---/ проезда   на   городском   транспорте,   автомобильном   транспорте

общего пользования пригородного    и   междугородного   (внутрирайонного)

сообщения (кроме такси)

     С    условиями    выдачи  и  пользования  единым  проездным  билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен(-а) ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Единый   проездной  билет  (электронную  транспортную  карту)  прошу

выдать через ____________________________________________________________

                     (указать наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ")

/---\

|   | выплачивать мне денежные средства на возмещение расходов на оплату

\---/ проезда   на  городском   транспорте,   автомобильном   транспорте

общего пользования пригородного   и   междугородного   (внутрирайонного)

сообщения (кроме такси) (отметить выбранный способ выплаты):

/---\

|    | через отделение почтовой связи

\---/

     Условия  предоставления  возмещения  расходов  на  оплату проезда на

городском    транспорте,    автомобильном транспорте   общего пользования

пригородного и междугородного (внутрирайонного) сообщения  (кроме такси),

разъяснены ________________________________

                                               (подпись заявителя)

     Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

     Семья  является  получателем  пособия  на  ребенка  в соответствии с

постановлением  Администрации  Тюменской  области  от 06.12.2004 N 159-пк

(нужное отметить знаком ь)

Состав семьи:

Ф.И.О. всех членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием местонахождения организации

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  указывается  также

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка.

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных изменений. Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:___________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

____________________                  ___________________________________

     (дата)                                   (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                     Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ________ л. принято _________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________      ____________________________________________________

   (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)