Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3 с 13 декабря 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 12 декабря 2018 г. N 478-п

Приложение N 3
к Положению
о порядке предоставления субсидий
на возмещение части прямых
понесенных затрат на создание и (или)
модернизацию объектов агропромышленного
комплекса Тюменской области

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                    ЗАЯВКА

                         на предоставление субсидии

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке предоставления субсидий на возмещение части прямых

понесенных    затрат    на    создание   и  (или)  модернизацию  объектов

агропромышленного      комплекса    Тюменской    области,    утвержденным

постановлением  Правительства  Тюменской  области от 10.11.2015 N 505-п в

виде субсидии по направлению ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     Род деятельности получателя субсидий по ОКВЭД (расшифровать): ______

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail (при наличии) заявителя: ___________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: ___________ (___________________________) руб.

                                             (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

                           (наименование заявителя)

     не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  а  также  в

отношении  него  в  арбитражном  суде  отсутствует производство по делу о

несостоятельности (банкротстве);

     не  имеет  задолженности  по  налогам,  сборам  и  иным обязательным

платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

     не  имеет  просроченной задолженности по возврату в бюджет Тюменской

области  субсидий,  предоставленных  в  том  числе в соответствии с иными

нормативными      правовыми    актами,    регулирующими    предоставление

государственной  поддержки  сельскохозяйственного  производства Тюменской

области  и просроченной задолженности перед бюджетом Тюменской области по

ранее предоставленным бюджетным средствам на возвратной основе;

     не  является  иностранными  юридическими  лицами, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     не  является получателем средств областного бюджета в соответствии с

иными нормативными правовыми актами Тюменской области на указанные цели;

     является членом ревизионного союза ____________________________ <*>.

                                            (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:             ____________ __________________________________

М. П.                       (подпись)             (Ф. И. О.)

(при наличии печати)

Дата ______________

Регистрационный номер и дата заявки:

N _________________ от __________________________

(заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

     <*>       Заполняют    сельскохозяйственные    производственные    и

потребительские кооперативы.