Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление Главе администрации Абатского муниципального района

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка

Кадастровый номер<1>:

Адрес (местоположение) <2>:

Площадь<3>:

Срок действия сервитута:

Цель установления земельного участка:

4.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5.

Способ получения результата оказания муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

6.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7.

Заявитель:

Физическое лицо

Представитель физического лица

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС<4>:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__"___ ___ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

9

Примечание:

9.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие администрации Абатского муниципального района (далее - Администрация), расположенной по адресу: Тюменская обл., Абатский район, с. Абатское, ул. Ленина, 10, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Администрацию в целях исполнения Администрацией муниципальной услуги. Также даю согласие на передачу Администрацией моих персональных данных Управлению имущественных отношений, расположенному по адресу: Тюменская обл., Абатский район, с. Абатское, ул. Ленина, 10, в целях предоставления Администрацией муниципальной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Администрацией мне муниципальной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Администрации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Администрации. В случае отзыва мною настоящего согласия Администрация обязана прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Администрация вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Администрация обязана хранить в соответствии с действующим законодательством.

10.

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

11.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

12.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

<1> Заполняется по желанию Заявителя;

<2> Заполняется по желанию Заявителя;

<3> Заполняется по желанию Заявителя;

<4> Заполняется по желанию Заявителя;

<5> Заполняется физическим лицом