Приложение. Заявление о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 15 ноября 2018 г. N 434-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты пособия
инвалидам вследствие военной травмы,
полученной в результате боевых действий,
при выполнении задач в условиях
чрезвычайного положения
и при вооруженных конфликтах
на территории России, республик бывшего СССР
и иностранных государств,
проходившим военную службу по призыву
(с изменениями от 13 января, 10 октября 2014 г.,
18 марта 2016 г., 15 ноября 2018 г.)

                                  В _____________________________________

                                           (наименование территориального

                                  _______________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                  _______________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной

            в результате боевых действий при прохождении

                       военной службы по призыву

     Ф. И. О. заявителя _________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность заявителя ______________

серия _____________ номер __________________кем, когда выдан ____________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  фактического места жительства заявителя (заполняется в случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства (пребывания) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(заполняется представителем гражданина, указываются Ф. И. О., адрес места

           жительства гражданина, чьи интересы представляются)

наименование   документа,   удостоверяющего   личность    представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______

_________________________________________________________________________

     Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, как ___

_________________________________________________________________________

  (указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной

           службы по призыву и участие в боевых действиях)

      Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации ________________________________

                                          (указываются реквизиты счета

_________________________________________________________________________

    гражданина, открытого в кредитной организации (номер банковского

   расчетного счета гражданина), наименование кредитной организации)

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес заявителя*(1) ___________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

 иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

    регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту

           пребывания или адреса фактического проживания)

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                              (указать адрес)

     Обязуюсь  извещать  органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  выплату пособия (выезд за пределы Тюменской

области,   изменение  (снятие)  группы  инвалидности,  назначение  второй

пенсии) в течение 1 месяца со дня наступления указанных обстоятельств.

Дата _______________ Подпись _______________

                заполняется специалистом, принимающим заявление

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                               (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф. И. О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ___________

____________________     ________________________________________________

     (подпись)             (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.