Приложение. Заявление об установлении доплаты к пенсии лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 26 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 12 февраля 2018 г. N 37-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению
о порядке назначения и выплаты
доплаты к пенсии лицам,
имеющим заслуги перед
Тюменской областью
(с изменениями от 30 декабря 2010 г.,
17 декабря 2012 г., 10 октября, 30 декабря 2014 г.,
27 октября 2016 г., 12 февраля 2018 г.)

                                   В ____________________________________

                                        (наименование территориального

                                   ______________________________________

                                       управления (отдела управления)

                                               социальной

                                   ______________________________________

                                            защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об установлении доплаты к пенсии

             лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения ___________________________________________________________

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

                                       (согласно регистрации)

фактическое проживание _________________________________________________,

телефон __________________ электронный адрес ___________________________,

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (наименование)

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

            имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, гражданина, чьи интересы

                            представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

прошу установить мне/представляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть)

доплату  к пенсии  за  заслуги перед Тюменской областью. Заявляю, что я /

представляемый  мной  гражданин  оплачиваемой  работы не имею / не имеет,

предпринимательской деятельностью не занимаюсь/не занимается.

     О  поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской

деятельностью  обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

или  учреждение  социального  обслуживания  по месту жительства в течение

пяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     К заявлению прилагаю:

     1.    Документы    о    государственных  наградах  или  о  получении

персональной пенсии союзного или республиканского значения:

а)______________________________________________________________________;

б)______________________________________________________________________.

     2. Копию трудовой книжки.

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю,    что  я/представляемый  мной  гражданин  являюсь/является

получателем    пенсии    по  старости  (инвалидности)  в  соответствии  с

Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" с ______

_______________________________.

(указать дату назначения пенсии)

     Прошу выплачивать доплату к пенсии через ___________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес *(1): ______

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

"__" ____________ 20__ г.                  ______________________________

                                               (подпись заявителя)

_________________________ _______________________________________________

(дата принятия заявления)      (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отрыва

                               РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

об  установлении  доплаты  к  пенсии  за заслуги перед Тюменской областью

принято "__" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

___________________________________________________________________________

                (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления