Приложение N 3. Заявление об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 17 июня 2019 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 3 июня 2019 г. N 157-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан оздоровительными
и санаторно-курортными путевками
в социально-оздоровительный центр
Тюменской области
(с изменениями от 29 октября 2013 г., 3 июня 2019 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия_____________ номер__________________кем, когда выдан ______________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу,  отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

     Заполняется    в    случае    представления   интересов  гражданина,

нуждающегося    в  оздоровительных  или  санаторно-курортных  путевках  в

Социально-оздоровительный центр, третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _______________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

_________________________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     Прошу    обеспечить  меня/представляемого  мной  гражданина  (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

     /-\

     \-/ оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;

     /-\

     \-/  оздоровительной   бесплатной  путевкой  на  14  дней  в  рамках

специализированного  заезда  для  ветеранов  войны  или реабилитированных

лиц (нужное подчеркнуть);

     /-\

     \-/ санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.

     Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

     /-\           /-\             /-\           /-\

     \-/ зима      \-/ весна       \-/ лето      \-/ осень

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо направлять

уведомление о принятом решении: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

ознакомлен   (-а)   с   порядком   предоставления   оздоровительных   или

санаторно-курортных путевок в Социально-оздоровительный центр.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

______________     _________________      _______________________________

    (дата)            (подпись)                (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________