Приложение N 3. Заявление об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 17 июня 2019 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 3 июня 2019 г. N 157-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан оздоровительными
и санаторно-курортными путевками
в социально-оздоровительный центр
Тюменской области
(с изменениями от 29 октября 2013 г., 3 июня 2019 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия_____________ номер__________________кем, когда выдан ______________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу,  отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

     Заполняется    в    случае    представления   интересов  гражданина,

нуждающегося    в  оздоровительных  или  санаторно-курортных  путевках  в

Социально-оздоровительный центр, третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _______________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

_________________________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     Прошу    обеспечить  меня/представляемого  мной  гражданина  (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

     /-\

     \-/ оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;

     /-\

     \-/  оздоровительной   бесплатной  путевкой  на  14  дней  в  рамках

специализированного  заезда  для  ветеранов  войны  или реабилитированных

лиц (нужное подчеркнуть);

     /-\

     \-/ санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.

     Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

     /-\           /-\             /-\           /-\

     \-/ зима      \-/ весна       \-/ лето      \-/ осень

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо направлять

уведомление о принятом решении: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

ознакомлен   (-а)   с   порядком   предоставления   оздоровительных   или

санаторно-курортных путевок в Социально-оздоровительный центр.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

______________     _________________      _______________________________

    (дата)            (подпись)                (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписку    органа   социальной  защиты  населения  о  приеме  моего

заявления и прилагаемых к нему документов получил (-а):

______________     _________________      _______________________________

    (дата)            (подпись)                (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "__" ____________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

___________________          ____________________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ____________________

     В  случае  истечения срока действия справки для получения путевки на

санаторно-курортное  лечение формы 070/у (срок действия 12 месяцев со дня

выдачи)    до    начала    проведения   оздоровительных  мероприятий  или

санаторно-курортного  лечения  новую  справку  необходимо  представить  в

течение  7  календарных дней со дня получения уведомления о необходимости

ее предоставления.

     Гражданам  из числа ветеранов Великой Отечественной войны, указанным

в  подпунктах  14  пункта  1  статьи  2 Федерального закона от 12.01.1995

N 5-ФЗ  "О  ветеранах";  детей  военнослужащих,  погибших  в  годы  войны

(мужчины,    достигшие    возраста    60   лет,  и  женщины  -  55  лет);

реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных пострадавшими от политических

репрессий,  (мужчины,  достигшие  возраста  60  лет, и женщины - 55 лет);

граждан,   достигших  возраста  60  лет  и  55  лет  (мужчины  и  женщины

соответственно);  ветеранов  труда Ханты-Мансийского автономного округа -

Югры,  ветеранов  Ямало-Ненецкого  автономного округа (мужчины, достигшие

возраста  60  лет, и женщины - 55 лет), подавшим заявление на обеспечение

оздоровительной  или  санаторно-курортной путевкой на льготных условиях с

частичной  оплатой  из  личных  средств, необходимо представить документы

(сведения)  о  доходах  в  течение  7  календарных  дней со дня получения

уведомления о необходимости их предоставления.