Приложение N 4. Заявление о предоставлении документов (сведений) о доходах

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 17 июня 2019 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 3 июня 2019 г. N 157-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан оздоровительными
и санаторно-курортными путевками
в социально-оздоровительный центр
Тюменской области
(с изменениями от 29 октября 2013 г., 10 октября 2014 г.,
18 декабря 2015 г., 3 июня 2019 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении документов (сведений) о доходах

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия_____________ номер__________________кем, когда выдан ______________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу,  отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

     Заполняется  в  случае  представления  интересов гражданина, третьим

лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _______________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

_________________________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

     В    дополнение  к  заявлению  об  обеспечении  оздоровительной  или

санаторно-курортной путевкой сообщаю следующее.

     Заявляю,  что  за  три последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  я/представляемый  мной  гражданин

(нужное отметить):

     /-\

     \-/  не  получал  доходы  в  виде  социальных выплат (пенсий, выплат

безработным, мер социальной поддержки и т. п.);

     /-\

     \-/ получал доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ не получал доходы в виде алиментов

     /-\

     \-/ получал доходы в виде алиментов (нужное отметить):

     /-\

     \-/  взыскиваются  алименты  по  исполнительному листу, выданному на

основании решения суда __________________________________________________

                           (указать наименование территориального

                     подразделения Федеральной службы судебных приставов)

     /-\

     \-/ взыскиваемых по соглашению, удостоверенному нотариально.

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

______________     _________________      _______________________________

    (дата)            (подпись)                (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписку    органа   социальной  защиты  населения  о  приеме  моего

заявления и прилагаемых к нему документов получил (-а):

______________     _________________      _______________________________

    (дата)            (подпись)                (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "__" ____________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

___________________          ____________________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ____________________