Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям, патронатным воспитателям

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 декабря 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 декабря 2018 г. N 58-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 5 июля, 27 ноября 2013 г.,
5 февраля 2014 г., 14 декабря 2016 г.,
4 июля, 3 декабря 2018 г.)

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                                         (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного

            пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся

         без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан,

          выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным

                   родителям, патронатным воспитателям

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус _____________________________________________________________

       (опекун (попечитель), приемный родитель, патронатный воспитатель,

                                 усыновитель)

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

               (населенный пункт, ул., номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

              (населенный пункт, ул., номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

     Телефон: __________________ Электронный адрес ______________________

     ФИО ребенка, дата рождения _________________________________________

        (ФИО ребенка, принятого на воспитание, дата его рождения)

     Реквизиты   приказа  об установлении опеки (попечительства), решения

суда об усыновлении, вступившего в законную силу: _______________________

     Прошу назначить (нужное отметить галочкой "V"):

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ единовременное пособие при передаче ребенка в семью;

     /-\

     \-/ выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

     /-\

     \-/  доплату  на  вознаграждение  опекуну   (попечителю),  приемному

родителю  за принятого  на  воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего

возраста,   больного  ребенка,  ребенка  с  ограниченными   возможностями

здоровья, ребенка-инвалида;

     /-\

     \-/ выплату  за  осуществление  функций  патронатного воспитателя за

принятого на воспитание ребенка возраста трех лет и более;

     /-\

     \-/  выплату  за  осуществление  функций патронатного воспитателя за

принятого  на  воспитание  ребенка, не  достигшего  трехлетнего возраста,

ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;

     /-\

     \-/доплату в размере 70% от размера выплаты за осуществление функций

патронатного воспитателя;

     /-\

     \-/ денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;

     /-\

     \-/ денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

     /-\

     \-/  прошу  заключить   со  мной  договор  об  осуществлении   опеки

(попечительства) в отношении

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения

     /-\

     \-/ прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                 год рождения

     /-\

     \-/  прошу  заключить  со  мной  договор  о патронатном воспитании в

отношении _______________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения

     Выплатные реквизиты законного представителя: номер счета ___________

_________________________________________________________________________

БИК ______________ Банк _________________________________________________

Выплатные реквизиты подопечного: номер

счета ______________________________ БИК ______________________________ в

банке ___________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу предоставить на адрес: ________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес/электронный адрес)

Дата __________________________       Подпись ___________________________

     (дата написания заявления)                   (подпись заявителя)

Дата __________________________       Подпись ___________________________

     (дата принятия заявления)                 (подпись лица, принявшего

                                                     заявление)