Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 июня 2019 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 10 июня 2019 г. N 176-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о пособии на ребенка
(с изменениями от 30 марта, 3 августа,
30 декабря 2015 г., 18 марта, 10 октября 2016 г.,
9 июня 2017 г., 16 августа 2018 г., 10 июня 2019 г.)

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                     о назначении пособия на ребенка

     Фамилия, имя, отчество заявителя (без сокращений), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства заявителя <*>: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес регистрации по месту пребывания заявителя <*>: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  фактического места жительства заявителя (заполняется в случае

проживания    пр   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства (пребывания) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя _________

серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ____________

_________________________________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места

           жительства гражданина, чьи интересы представляются)

наименование   документа,   удостоверяющего    личность   представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия _____________ номер _______________ кем, когда выдан ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______

_________________________________________________________________________

     Наименование    документа,    удостоверяющего    личность   родителя

(усыновителя, опекуна, попечителя) ребенка ______________________________

серия _____________ номер ______________ кем, когда выдан _______________

_________________________________________________________________________

     Смена  фамилии  (имени,  отчества)  гражданина,  имеющего  право  на

пособие на ребенка (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

                (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  период  со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я/

представляемый  мной  гражданин  имел  (-а)/  имел  регистрацию  по месту

жительства        (пребывания)      в    другом    субъекте    Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да.  Регистрацию  по  месту  жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

                   образования Тюменской области) <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю,  что  я/представляемый  мной гражданин нигде не работал

(-а) и не работаю (-ет)  по  трудовому  договору,  не  осуществляю  (-ет)

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не отношусь (относится) к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  выплатить  мне/представляемому  мной  гражданину  пособие  на

ребенка (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/   через   организацию  федеральной  почтовой  связи  по   адресу

регистрации по месту жительства

     /-\

     \-/   через   организацию  федеральной  почтовой  связи  по   адресу

регистрации по месту пребывания

     /-\

     \-/   через   организацию   федеральной   почтовой  связи  по адресу

фактического места жительства

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

     /-\                                 (указать адрес)

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                         (указать адрес)

     <**>  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа в назначении пособия на ребенка. В случае подачи заявления

в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении направляется через

личный кабинет федерального или регионального портала.

                            Сведения о детях

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

     несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими

          23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по

                           очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

                    Сведения о членах семьи заявителя

       (заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в

    свидетельстве о рождении ребенка (детей) (документе об усыновлении)

    и совместном проживании и ведении совместного хозяйства (сведения о

     родителе (усыновителе, опекуне, попечителе) ребенка, состоящем в

        браке с гражданином, имеющим право на пособие на ребенка,

     указываются независимо от раздельного или совместного проживания)

     Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения члена семьи заявителя (без

сокращений) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия _____________ N ______________, кем выдан _________________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

     Член  семьи  заявителя  в  период  со дня рождения ребенка до подачи

настоящего  заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в

другом  субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да.  Регистрацию  по  месту  жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области <*>)

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/  заявляю,  что  член  моей семьи/член семьи представляемого мной

гражданина  нигде  не  работал  и  не  работает по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным

физическим  лицам,  профессиональная  деятельность которых в соответствии

с федеральными  законами  подлежит  государственной  регистрации  и (или)

лицензированию.

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (усыновителе),  не являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

     /-\

     \-/ запись об отце ребенка в свидетельстве о рождении  произведена в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

     /-\

     \-/ уклоняется от уплаты алиментов;

     /-\

     \-/ военнослужащий, проходящий службу по призыву

_________________________________________________________________________

    (указать место службы или наименование и местонахождение военной

 профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                    организации высшего образования) <*>

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

        организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                      подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего заявления, я и члены моей семьи/представляемый

мной гражданин и члены его семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/  не  получали  доходы  в  виде социальных выплат (пенсий, выплат

безработным,   мер   социальной   поддержки   и  т. п.),  от   имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заявляю,  что  мною/предоставляемым мною гражданином за 12 последних

календарных  месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления,в

отношении  родителя  (усыновителя) ребенка (детей), не являющегося членом

семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/  взыскиваются  алименты  по  исполнительному листу, выданному на

основании решения суда __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

                             судебных приставов)

     /-\

     \-/взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

     /-\

     \-/ меры по взысканию алиментов не приняты.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и

члены  его  семьи  за  12  последних  календарных месяцев, предшествующих

месяцу подачи настоящего заявления, (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства

     /-\

     \-/ приобрели:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не производили оплату за обучение в образовательной  организации

     /-\

     \-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

     /-\

     \-/  не  имеем/не имеют в  собственности два и более жилых помещений

(за  исключением  случаев,  когда  имеются  в  собственности доли в жилом

помещении и сособственники данного жилого помещения не являются совместно

проживающими  членами  моей  семьи,  случаев,  когда  два  и  более жилых

помещения оформлены  в собственность после  их предоставления многодетной

семье по договорам социального найма с учетом социальной нормы на каждого

члена  семьи,  а  также  случаев,  когда  жилое помещение приобретено или

оформлено   в   собственность  после  его  предоставления  по   договорам

социального  найма  в  связи  с  наличием  тяжелой  формы    хронического

заболевания, при котором совместное проживание членов семьи невозможно);

     /-\

     \-/ имеем/имеют в собственности два и более жилых помещений.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и

члены  его  семьи не имеем/не имеют дополнительного дохода, кроме дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах.

          Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

          (заполняется при отсутствии у заявителя, членов семьи

                         либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  заявления,  я/представляемый  мной гражданин и (или) член

семьи не имел (-а) (не имели) доходов по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)			Член семьи (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

     Я/представляемый    мной  гражданин  обязуюсь  (обязуется)  извещать

органы  социальной  защиты  населения  об  изменениях  сведений о составе

семьи,    доходах    семьи    и    принадлежащем    мне   и  членам  моей

семьи/представляемому  мной  гражданину  и  членам его семьи имуществе на

праве  собственности, иных сведений, являвшихся основанием для назначения

и  выплаты  пособия  на  ребенка,  в  течение  30 календарных дней со дня

изменения указанных сведений.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что

любое  представление  неполных  и недостоверных сведений является поводом

для возмещения (взыскания) заявленного пособия.

Дата ________________                         Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление гражданина и  прилагаемые к нему документы приняты "_____"

__________________ _______ года и зарегистрированы под N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________________              __________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________