Приложение N 2. Заявление о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 20 февраля 2017 г. N 8-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 5 апреля, 26 декабря 2016 г.,
20 февраля 2017 г.)

                                     В __________________________________

                                        (наименование территориального

                                     ____________________________________

                                              управления (отдела)

                                     ____________________________________

                                         социальной защиты населения)

                               Заявление

                о признании семьи или одиноко проживающего

            гражданина малоимущими для получения государственной

             социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    признать  меня  (мою  семью)  малоимущим  (малоимущей)  для

получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной

поддержки в виде (нужное подчеркнуть):

     -    бесплатного    обеспечения    лекарственными   препаратами  для

медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей

в  возрасте до 3 лет (до 6 лет - в отношении многодетных семей) в размере

100% их стоимости;

     -  частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных

организациях;

     -  обеспечения  бесплатными  путевками  в загородные оздоровительные

учреждения детей от 6-ти лет до 18 лет;

     - постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

     - получения бесплатной юридической помощи.

     - __________________________________________________________________

         (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

                         социальной поддержки)

     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки в виде (нужное подчеркнуть) *(1):

     - получения бесплатной юридической помощи;

     - __________________________________________________________________

         (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

        социальной поддержки, для получения которых необходима справка

                         на бумажном носителе)

     Сведения о составе семьи (гражданах, совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи*(2)	Дата рождения	Степень родства

     Доход  семьи (за исключением дохода от трудовой, предпринимательской

деятельности,  в  связи  с  обучением)  за  период  с ___________________

по ________________________ составил (указать доход за 3 или 12 последних

календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма*(3) полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Социальные выплаты*(4) (пенсия, надбавки и доплаты к ней, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
2	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
3	Алименты
4	Другие доходы

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме  дохода, указанного в пунктах 1 - 4 настоящего заявления, и (или) в

прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

     Сообщаю,  что  мною (членами моей семьи) за 12 последних календарных

месяцев,   предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления  (нужное

подчеркнуть)*(5) :

     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

     б) приобретено:

     - недвижимое имущество стоимостью _________________________________;

     - транспортные средства стоимостью ________________________________;

     в)    оплата   за  обучение  на  платной  основе  в  образовательных

организациях:

     - не осуществлялась;

     - осуществлена в размере _________________________________________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес, сообщить по

телефону

________________________________________________________________________

        (почтовый адрес, электронный адрес, номер телефона)

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  предоставление  ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против

проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

____________________                                 ____________________

      (дата)                                             (подпись)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ______________ 20___ г. и зарегистрировано под N __________

___________________________________________

(ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов на _____ л. принято "_____" ___________ 20___ г.

и зарегистрировано под N __________

___________________________________________  ____________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)        Ф.И.О. специалиста

Телефон для справок _______________________

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                                     ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                            г. Тюмени и Тюменского района

                              Заявление

             о признании семьи или одиноко проживающего

          гражданина малоимущими для получения государственной

           социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

     Ф.И.О. (без сокращений) Иванов Иван Иванович

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  <г.  Тюмень

ул. Комсомольская 25 кв. 78.>

     Адрес  фактического  места  жительства  <г. Тюмень ул. Комсомольская

25 кв. 78.>

     Прошу    признать  меня  (мою  семью)  малоимущим  (малоимущей)  для

получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной

поддержки в виде (нужное подчеркнуть)

     -    бесплатного    обеспечения    лекарственными   препаратами  для

медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей

в  возрасте до 3 лет (до 6 лет - в отношении многодетных семей) в размере

100% их стоимости;

     -  частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных

организациях;

     -  обеспечения  бесплатными  путевками  в загородные оздоровительные

учреждения детей от 6-ти лет до 18 лет;

     - постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

     - получения бесплатной юридической помощи.

     - __________________________________________________________________

         (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

                           социальной поддержки).

     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки в виде (нужное подчеркнуть)*(1):

     - получение бесплатной юридической помощи;

     - __________________________________________________________________

          (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

         социальной поддержки, для получения которых необходима справка

                             на бумажном носителе)

     Сведения о составе семьи (гражданах, совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи *(2)	Дата рождения	Степень родства
И.И.В.	<...>	жена
И.П.И. (Ишимский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области)	<...>	сын

     Доход  семьи (за исключением дохода от трудовой, предпринимательской

деятельности,  в  связи с обучением) за период с 01.10.2015 по 30.09.2016

составил  (указать  доход  за  3  или  12  последних календарных месяцев,

предшествующих месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма*(3) полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Социальные выплаты*(4) (пенсия, надбавки и доплаты к ней, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)	Не получаем
2	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства	Не имеем
3	Алименты	Не получаем
4	Другие доходы	Не имеем

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме  дохода, указанного в пунктах 1 - 4 настоящего заявления, и (или) в

прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

     Сообщаю,  что  мною (членами моей семьи) за 12 последних календарных

месяцев,   предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления  (нужное

подчеркнуть)*(5):

а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

б) приобретено:

- недвижимое имущество стоимостью ______________________________________;

- транспортные средства стоимостью _____________________________________;

в) оплата за обучение на платной основе в образовательных организациях:

- не осуществлялась;

- осуществлена в размере _______________________________________________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес, сообщить по

телефону _________ 111111 _______________________________________________

              (почтовый адрес, электронный адрес, номер телефона)

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  предоставление  ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против

проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

27.10.2016                                                         ИВАНОВ

__________                                                      _________

  (дата)                                                        (подпись)

     Заявление  гр.  Иванова  Ивана  Ивановича  с  приложением документов

копии  паспорта,  двух  справок  о  заработной плате принято 27.10.2016 и

зарегистрировано под N 01/15

     Петрова Г.И.              Петрова

___________________________________________

(ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               РАСПИСКА

     Заявление  гр. Иванова Ивана Ивановича с приложением документов на 3

л. принято 27.10.2016 и зарегистрировано под N 01/15

    Петрова                                       Петрова Галина Ивановна

_____________________                             _______________________

(подпись специалиста,                                ФИО специалиста

принявшего заявление)

Телефон для справок 222222

------------------------------------------

     *(1) В случае незаполнения данного раздела, справка не оформляется

     *(2)    В   отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении (усыновлении)

ребенка

     *(3) Сумма дохода  указывается  в  случае  отсутствия  его

документального подтверждения

     *(4) В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер  социальной поддержки

населения  Тюменской области, получаемых в управлениях социальной  защиты

населения   Тюменской области;  пособий  по   безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в столбце

3 указывается  конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается

     *(5)    Данный  раздел  заполняется,  если  справка  необходима  для

получения  мер  социальной  поддержки  в виде лекарственного обеспечения,

оплаты за питание в общеобразовательных организациях