Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 9 января 2019 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 28 декабря 2018 г. N 553-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
предоставления компенсации
расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт
общего имущества
в многоквартирном доме
(с изменениями от 28 декабря 2018 г.)

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса

      на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина ________

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

                 (на основании записи в паспорте)

контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

  имеющего право на компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный

      ремонт общего имущества в многоквартирном доме, третьим лицо

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) представляемого

гражданина ______________________________________________________________

                             (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

на основании ____________________________________________________________

             (наименование документа, дающего право представлять интересы

_________________________________________________________________________

                   (кем выдан, дата выдачи документа))

-------------------------------------------------------------------------

     Сведения    о    составе  моей  семьи  /семьи  представляемого  мной

гражданина (гражданах, совместно проживающих):

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения

     Прошу  предоставить  компенсацию  на  уплату  взноса  на капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Почтовый  адрес  (электронный  адрес)  для направления уведомления о

принятом решении <1>: ___________________________________________________

     Подтверждаю,    что    я/представляемый    мной   гражданин  (нужное

подчеркнуть) трудовую деятельность не осуществляю /не осуществляет

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________