Приложение N 5. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение N 5
к административному регламенту

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  администрации _________________________

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  1. ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность,

                                  _______________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства

                                                 о рождении),

                                  _______________________________________

                                     место жительства (телефон, адрес

                                  _______________________________________

                                       электронной почты указываются

                                            по желанию заявителя)

                                Заявление

                о передаче в муниципальную собственность

               ранее приватизированного жилого помещения

                                                  Дата: _________________

     Прошу принять в муниципальную собственность ________________________

_______________ ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

заключив  договор безвозмездной передачи жилого помещения в муниципальную

собственность.

Документом, подтверждающим право собственности на приватизированное жилое

помещение, является: ____________________________________________________

                         (указываются название и реквизиты документа)

Предварительное  согласие  органов  опеки  и попечительства на заключение

договора  безвозмездной   передачи   жилого   помещения  в  муниципальную

собственность получено __________________________________________________

                                  (указать реквизиты документа)

    (данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих

                          обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ ______________________________________________
		направить на адрес электронной почты ______________________________________________
		выдать лично в Администрации ______________________________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Личность  (личности) заявителя (-ей) установлена (-ны), подлинность

подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________ /ФИО/

Дата _______________ вх. N _______