Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  администрации _________________________

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  1. ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность,

                                  _______________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства

                                                 о рождении),

                                  _______________________________________

                                     место жительства (телефон, адрес

                                  _______________________________________

                                       электронной почты указываются

                                            по желанию заявителя)

                                Заявление

                о внесении изменений в договор передачи

            (приватизации) жилого помещения в собственность

                                                     Дата _______________

     Прошу  внести  изменения  в  договор  передачи (приватизации) жилого

помещения  в  собственность,  заключенного  в отношении жилого помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в связи с: ______________________________________________________________

             (указываются конкретные данные, которые подлежат уточнению)

     Выражаем    согласие   на  внесение  изменений  в  договор  передачи

(приватизации)    жилого    помещения    в  собственность  (данный  абзац

заполняется  при  наличии  двух и более собственников в договоре передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ _____________________________________________
		направить на адрес электронной почты _____________________________________________
		выдать лично в Администрации _____________________________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

Подписи заявителя ______________________________

     Личность  (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность

подписи (-сей) заявителя (-лей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________ /ФИО/

Дата _______________ вх. N _______