Приложение N 4. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение N 4
к административному регламенту

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  администрации _________________________

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  1. ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность,

                                  _______________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства

                                                 о рождении),

                                  _______________________________________

                                     место жительства (телефон, адрес

                                  _______________________________________

                                       электронной почты указываются

                                            по желанию заявителя)

                               Заявление

             о расторжении договора передачи (приватизации)

                    жилого помещения в собственность

                                                    Дата: _______________

     Прошу расторгнуть  договор  передачи приватизации жилого помещения в

собственность от _______________________ N __________ на жилое помещение,

расположенное по адресу: _______________________________________________.

Предварительное согласие  органов  опеки  и попечительства на расторжение

договора  передачи  (приватизации)   жилого   помещения  в  собственность

получено: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать реквизиты документа)

     (данный абзац заполняется заявителем при наличии ответствующих

                             обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  расторжение договора передачи (приватизации)

жилого  помещения  в  собственность(данный  абзац заполняется при наличии

двух  и  более  собственников  в  договоре передачи (приватизации) жилого

помещения в собственность):

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ ______________________________________________
		направить на адрес электронной почты ______________________________________________
		выдать лично в Администрации ______________________________________________ (в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Личность  (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность

подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________ /ФИО/

Дата _______________ вх. N _______