Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципального имущества в безвозмездное пользование без проведения торгов (за исключением субъектов малого и среднего предпринимательства)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 24 августа 2018 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 21 августа 2018 г. N 457-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 1 июля 2013 г.,
13 июля, 21 декабря 2015 г., 29 августа 2016 г.,
21 августа 2018 г.)

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                             Рег. N __________ от _______________ 20 ____

Заявление
о предоставлении муниципального имущества в безвозмездное пользование без проведения торгов (за исключением субъектов малого и среднего предпринимательства)
Заявитель:			____________________________________
			полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам (Ф.И.О. предпринимателя)
Адрес места нахождения:
Почтовый адрес:
Электронный адрес:
телефон
ИНН __________________ КПП ________________ N р/счета ______________________
Наименование банка _______________ БИК _________ N кор/счета _________________
Прошу принять решение о передаче в безвозмездное пользование имущества (согласно приложению), нежилого помещения, площадью ________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть) г. Тюмень, улица ______________________ дом N ______ корпус ____ строение ______, в целях __________________________________________ на срок ________________
Заявитель - некоммерческая организация, осуществляющая деятельность, не приносящую ей доход, в том числе некоммерческая организация территориального общественного самоуправления указывает вопрос местного значения в соответствии со ст. 16 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", для решения которого будет использоваться муниципальное имущество _____________________________________ Заявитель - социально ориентированная некоммерческая организация, осуществляющая деятельность, не приносящую ей доход, указывает вид деятельности в соответствии со ст. 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", в соответствии с которым будет использоваться муниципальное имущество ___________________________________________________ __________________________________________________________________________
В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть).
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в Департаменте
		направить почтовым отправлением по указанному выше адресу
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес
Заявитель:			____________________________________
			(Ф.И.О., должность представителя)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:			____________________________________
			(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)
"___" ______________ 20____ г.			____________________________________
			подпись
М.П. (при наличии печати)