Приложение N 1. Заявление на заключение договора на снабжение товарами первой необходимости

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Сладковского муниципального района Тюменской области от 18 сентября 2017 г. N 874

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Возмещение части расходов
по обеспечению населения труднодоступных
населенных пунктов товарами первой
необходимости и бытовыми услугами"
(с изменениями от 28 августа 2014 г., 3 марта 2016 г., 18 сентября 2017 г.)

                                   Главе Сладковского

                                   муниципального района

                                   А.В. Иванову

                                   От ___________________________________

                                   Почтовый адрес _______________________

                                   Банковские реквизиты _________________

                                   Идентификационный номер ______________

                                   Вид деятельности _____________________

                                Заявление

     Прошу  заключить  со  мной  договор  на  снабжение  товарами  первой

необходимости    (оказание    социально-значимых   видов  бытовых  услуг)

населения  труднодоступных  населенных пунктов (перечислить обслуживаемые

территории).

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

_____________                                       _____________________

    (Дата)                                                (Подпись)