Приложение 2. Заявление о постановке на учет

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 23 июля 2018 г. N 392-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 16 ноября 2015 г.,
29 декабря 2016 г., 23 июля 2018 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                       родителя (законного представителя)

                       фамилия __________________________________________

                       имя ______________________________________________

                       отчество (при наличии) ___________________________

                       Место жительства:

                       Город ________________ улица _____________________

                       дом ______ корп. ___ кв. ____ Телефон ____________

                       E-mail: __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для предоставления места в детском саду города Тюмени моего (ю) сына (дочь) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)
Желаемый год зачисления	01.09."_______"
Желаемые учреждения:	1. _________________________________________
	2. _________________________________________
	3. _________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:	1. _________________________________________
	2. _________________________________________
	3. _________________________________________
Дата ________________ Подпись _________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления уведомления о приеме заявления				__________________________
				(адрес электронной почты)
Способ направления результата услуги				__________________________
				(адрес электронной почты)

                          Дата ________________ Подпись _________________