Приложение 6. Заявление о приеме в образовательное учреждение

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 23 июля 2018 г. N 392-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к Регламенту
(с изменениями от 29 декабря 2016 г.,
23 июля 2018 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                       родителя (законного представителя)

                       фамилия __________________________________________

                       имя ______________________________________________

                       отчество (при наличии) ___________________________

                       Место жительства:

                       Город ________________ улица _____________________

                       дом ______ корп. ___ кв. ____ Телефон ____________

                       E-mail: __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в зачислить в __________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть)

моего (ю) сына (дочь) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

место жительства ребенка: город _____________________ улица ___________________ дом ________________ корп. _________________ кв. ________________.

Сведения о втором родителе (законном представителе):

фамилия __________________________________________________________________

имя __________________________ отчество (при наличии) ________________________;

место жительства: город _______________________ улица ______________________ дом _________ корп. ___________ кв. _____________, телефон ____________________.

С уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми образовательным учреждением, __________________________________ ____________________________________________________________, ознакомлен (а).

(перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления уведомления о приеме заявления				__________________________
				(адрес электронной почты)
Способ направления результата услуги				__________________________
				(адрес электронной почты)

                                    _____________________________________

                                     (дата)           (подпись заявителя)

           ______________________________________________________________

           (дата)     (подпись второго родителя (законного представителя)

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей); - сведения о месте работы (учебы) родителей (законных представителей); - сведения о состоянии здоровья ребенка; - данные страхового медицинского полиса ребенка; - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка; - данные о банковских реквизитах родителя (законного представителя);
	(дата) (подпись заявителя)
	(дата) (подпись второго родителя (законного представителя))