Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для ведения личного
подсобного хозяйства"

                                Главе Сорокинского муниципального района

                                ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                ________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя без сокращений)

                                 ________________________________________

                                           (дата рождения)

                                 паспорт серия _______ N ________________

                                выдан: __________________________________

                                (дата выдачи паспорта)

                                 ________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                 зарегистрирован по адресу: _____________

                                 ________________________________________

                                 место фактического проживания: _________

                                 ________________________________________

                                 ИНН заявителя: _________________________

                                Заявление

                  о предоставлении земельного участка

     Прошу          предоставить        земельный        участок        в

_______________________________________________________________________

                       (собственность за плату, аренду)

     площадью _____________ кв.   м,  с  описанием  адресного  ориентира:

_________________________________________________________________________

для ведения личного подсобного хозяйства.

     ___ _________ 20______ года _________ ______________________________

       (дата подачи заявления)   (подпись)     (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)