Приложение 6. Форма заявления о предоставлении земельного участка (для категории граждан, указанной в части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно)"

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 6 с 14 декабря 2018 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 28 ноября 2018 г. N 581-пк

Приложение 6
к Регламенту

Форма заявления
о предоставлении земельного участка (для категории граждан, указанной в части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно)"
		В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе:
фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): ________________________ _____________________________________________________________________;
адрес места жительства гражданина: _____________________________________ _____________________________________________________________________;
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: _________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________;
контактная информация: номер телефона _________________________________,
адрес электронной почты _______________________________________________,
почтовый адрес для связи с заявителем ___________________________________ _____________________________________________________________________;
категория граждан, к которой относится заявитель в соответствии с частью 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно" _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________;
информация о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области" (дата и номер постановления Тюменской областной Думы о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области") (для категории граждан, указанной в пункте 2 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") ______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок с кадастровым номером: _________________________________________________ _____________________________________________________________________;
реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения (при наличии): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________;
цель использования земельного участка ___________________________________ _____________________________________________________________________;
адрес жилого дома, который расположен на испрашиваемом земельном участке (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") (при наличии) _______________ _____________________________________________________________________;
документ (ы), подтверждающий (ие) факт проживания гражданина в жилом доме, из перечня документов, предусмотренных пунктом 10 Положения о перечне документов, необходимых для предоставления земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно, и требованиях к ним, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") _________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________;
документ (ы), подтверждающий (ие) факт создания жилого дома до 1 сентября 2006 года, из перечня документов, предусмотренных пунктом 11 Положения о перечне документов, необходимых для предоставления земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно, и требованиях к ним, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") _________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________;
информация об уведомлении всех совместно проживающих с заявителем граждан в жилом доме о возможном предоставлении ему земельного участка в собственность бесплатно и об отсутствии возражений данных граждан относительно такого предоставления (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно"): ______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X" *(1)				Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ направления результата отметить знаком "X" *(1)	в виде бумажного документа					в виде электронного документа
Способ направления результата	При личном обращении		Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" _____________ 20 ___	____________________________________________
	(подпись заявителя или представителя заявителя)
*(1) - заполняется в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги в электронном виде.