Приложение N 2. Заявление об оказании адресной социальной помощи в виде социального пособия

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 января 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 26 декабря 2017 г. N 40-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 16 января,
5 июля, 23 декабря 2013 г.,
24 июля 2015 г., 26 декабря 2017 г.)

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                 об оказании адресной социальной помощи

                       в виде социального пособия

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

           иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

            квартиры адреса регистрации по месту жительства или

                 адреса регистрации по месту пребывания или

                      адреса фактического проживания)

     Телефон ___________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да _____________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

              (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)*(1)

     /-\

     \-/ нет

     В  текущем  календарном  году  до подачи настоящего заявления я имел

(-а)  регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

   (наименование  муниципального образования Тюменской области) *(1)

     /-\

     \-/ нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что я  нигде не работал (-а)  и не работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию;

     /-\

     \-/ заявляю, что _________________ (ФИО трудоспособного члена семьи)

нигде    не  работал  (-а)  и  не  работает  по  трудовому  договору,  не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не относится к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  оказать адресную социальную помощь в виде социального пособия

и выплатить мне (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) *(2):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                        (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                        (указать адрес)

                     Сведения о составе семьи *(1)

             (указываются совместно проживающие и ведущие

           совместное хозяйство супруги, их дети, родители,

    усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы):

Ф.И.О. (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства, наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

                           Сведения о доходах семьи

                 (за исключением доходов, полученных по месту

            трудовой деятельности, предпринимательской деятельности,

           обучения в образовательных организациях, полученных в виде

             алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу    подачи  настоящего  заявления,  я,  члены  моей  семьи  (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ не  получал (а) (не  получали)  доходы  в  виде социальных выплат

(пенсий,  выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.),  от

имущества,  принадлежащего  на  праве  собственности,  другие  доходы, не

подтвержденные документально;

     /-\

     \-/ получал (а) (получали)  доходы в  виде социальных выплат (нужное

отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации *(1)
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получал (а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода *(1)
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________

     /-\

     \-/ алименты;

     /-\

     \-/ получал (а) (получали);

     /-\

     \-/ не получал (а) (не получали);

     /-\

     \-/ в Федеральной службе судебных  приставов  Российской Федерации в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:

     /-\

     \-/ находится;

     /-\

     \-/ не находится;

     /-\

     \-/ не  приобретал (а)  (не приобретали)  недвижимое   имущество   и

транспортные средства *(3),

     /-\

     \-/ приобрел (а) (приобрели)*(3):

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не  производил (а)  (не производили)  оплату   за   обучение   в

образовательной организации *(3)

     /-\

     \-/ произвел (а)  (произвели)  оплату за  обучение в образовательной

организации *(3)

     Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не имеем  в  собственности  два  и  более  жилых  помещений  (за

исключением    случаев,  когда  имеются  в  собственности  доли  в  жилом

помещении    и   сособственники  данного  жилого  помещения  не  являются

совместно  проживающими  членами моей семьи, а также случаев, когда два и

более  жилых  помещения оформлены в собственность после их предоставления

многодетной  семье  по  договорам  социального  найма с учетом социальной

нормы на каждого члена семьи);

     /-\

     \-/ имеем в