Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи для погребения

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 15 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 10-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
(с изменениями от 5 июля 2013 г.,
29 января 2014 г., 3 апреля 2018 г.)

                                           В ____________________________

                                           ______________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении материальной помощи для погребения

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                 (наименование)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

     Электронный адрес __________________________________________________

     Прошу предоставить материальную помощь для погребения ______________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО умершего гражданина)

     Родственные отношения с умершим гражданином ________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается степень родства, документ (ы),

   подтверждающий (ие) родственные отношения, наименование органа (ов),

                 выдавшего (их) данный (ые) документ (ы),

                и место нахождения данного (ых) органа (ов)

     Заявляю,  что  за  период  с  _________________ по _________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства

     -  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма <*> полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты <**> (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     <*>    сумма    дохода    указывается    в   случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     <**>  в случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах  занятости населения Тюменской области в графе 3

указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Прошу выплатить материальную помощь ________________________________

     (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес <1> ________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

__________________________                         ______________________

        (дата)                                            (подпись)

             заполняется специалистом управления, учреждения

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под N ____________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                              линия отреза

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

________________________________ ________________________________________

            (подпись)             (ФИО специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________________________________________

     <1>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.