Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2012 г. N 8-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 20. Административный регламент предоставления государственной услуги департаментом социального развития Тюменской области по обеспечению инвалидов, детей-инвалидов реабилитационными путевками в центр медицинской и социальной реабилитации
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 22 октября 2013 г. N 16-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 22 октября 2013 г.)
Директору __________________________
наименование ЦСО
____________________________________
____________________________________
Ф.И.О. директора ЦСО
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного
представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия и номер,
кем, когда выдан документ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,
законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес, гражданина, ребенка, законного представителя ребенка,
контактный телефон, электронный адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности: серия _____ N ____ дата выдачи ____________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
группа инвалидности _____________________________________________________
(1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)
Причина инвалидности _______________________________________________
Инвалидность установлена на срок до ________________________________
Индивидуальная программа реабилитации: N ____ дата выдачи __________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие рекомендаций в ИПР в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
/\ /\
\/ - имеются \/ - отсутствуют
Срок проведения мероприятий согласно ИПР ___________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:
Направление на предоставление реабилитационной путевки из лечебно-
профилактического учреждения: N_______ дата выдачи ___________ кем выдана
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) __________________________________________
Наличие рекомендаций в направлении в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
/\ /\
\/ - имеются \/ - отсутствуют
Срок проведения мероприятий ________________________________________
Прошу обеспечить меня (ребенка, ребенка-инвалида) путевкой в
(нужное отметить "V"):
1. центр медицинской и социальной реабилитации;
/\
\/ - реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями;
Вид путевки (нужное отметить "V"):
/\
\/ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет на 21 день;
/\
\/ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
навигации, первично) на 21 день;
/\
\/ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
навигации, повторно) на 21 день;
/\
\/ Реабилитационная курсовка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
навигации, первично) на 21 день;
/\
\/ Реабилитационная курсовка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
навигации, повторно) на 21 день;
/\
\/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов по зрению на 21 день;
/\
\/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов по зрению "по уходу" на
21 день;
/\
\/ Реабилитационная путевка для детей с ослабленным зрением на 18 дней;
/\
\/ Реабилитационная путевка для детей с ослабленным зрением "по уходу" на
18 дней;
/\
\/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов с речевой патологией "по
уходу" на 21 день;
/\
\/ Реабилитационная путевка для детей с речевой патологией "по уходу" на
21 день;
/\
\/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов на 21 день;
/\
\/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов "по уходу" на 21 день.
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
/\ /\ /\ /\
\/ - зима \/ - весна \/ - лето \/ - осень
/\
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) \/
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ
Приложение: ___________________________
______________ ________________
(дата) (подпись)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление
_________________________________________________________________________
С приложением документов на _____ л. принято "__" ________ 20__ года
и зарегистрировано под N ___________
______________________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)