Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня официального опубликования названного распоряжения
Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 5 декабря 2013 г., 1 августа 2016 г.,
10 апреля 2017 г.)
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
В Управление социальной защиты населения
города Тюмени и Тюменского района
(наименование территориального управления
(отдела управления) социальной
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты разницы между размером
фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан,
проживающих на территории Ханты Мансийского автономного
округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой
пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место
жительства в Тюменскую область
Ф.И.О. (без сокращений)_____ Иванов Иван Иванович _______________________
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)
представляю интересы ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
на основании ____________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия
представителя, законного представителя)
проживаю по адресу: почтовый индекс _______________ регион, район, город,
иной населенный пункт __________________ улица _________________________,
номер дома ______________, корпус ______________, квартира ______________
-------------------------------------------------------------------------
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина/
представляемого гражданина_______ паспорт _______________________________
Адрес регистрации по месту жительства _625000 г. Тюмень, ул. Ленина,
д. 29, кв. 4 ____________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания
по адресу, отличному от адреса по месту жительства) _____________________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон_8922222222________________
Прошу установить мне /представляемому мной гражданину доплату к
пенсии в виде разницы между размером фиксированной выплаты к страховой
пенсии граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии
граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском автономном
округе - Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую
область.
Сообщаю, что переехал (-а) на постоянное место жительства в
Тюменскую область из г. Ханты-Мансийск __________________________________
(указать прежнее место жительства (муниципальный район) в ХМАО-Югре)
являюсь/является получателем страховой пенсии по старости /
инвалидности (нужное подчеркнуть) в ГУ - Отделение Пенсионного фонда по
Тюменской области.
Заявляю, что я/представляемый мной гражданин по трудовому договору,
по договору гражданско-правового характера не работаю(ет)/работаю(ет),
не осуществляю(ет)/осуществляю(ет) деятельность в качестве
индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося
частной практикой, не отношусь/отношусь к иным физическим лицам,
профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными
законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
(нужное подчеркнуть).
Способ выплаты (нужное отметить):
/-\ /-\
- через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/
/-\ /-\
- на счет в банке \-/ фактического проживания \-/
Уведомление в случае отказа в установлении доплаты к пенсии прошу
направить на адрес*(1): _____________________________11111@mail.ru_______
(почтовый адрес, электронный адрес)
К заявлению прилагаются документы:
1._Копия паспорта________________________________________________________
2._Копия трудовой книжки_________________________________________________
3._Копия договора банковского счета _____________________________________
4._______________________________________________________________________
Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является
полной и точной. Я предупрежден (-а) об ответственности за
предоставление недостоверных сведений. Я проинформирован (-а) о порядке
предоставления государственной услуги.
Обо всех изменениях, влияющих на предоставление государственной
услуги (об изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, места
жительства, изменении банковских реквизитов, счета, открытого в
кредитной организации, начала и окончании трудовой деятельности)
обязуюсь сообщить в течение 10 рабочих дней с момента наступления
вышеуказанных обстоятельств.
Обо всех изменениях, влияющих на предоставление государственной
услуги (об изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, места
жительства, изменении банковских реквизитов, счета, открытого в
кредитной организации, начала и окончании трудовой деятельности)
обязуюсь сообщить в течение 10 рабочих дней с момента наступления
вышеуказанных обстоятельств.
Дата подачи заявления и Подпись заявителя Расшифровка подписи (Ф.И.О.)
прилагаемых к нему документов
_______02.09.2016__________ _____Иванов_______ ___Иванов Иван Иванович___
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом учреждения социального обслуживания
населения, управления социальной защиты населения)
Заявление и документы приняты: _02.09.2016_ и зарегистрированы под N_105_
(дата)
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление (без сокращений)____Петрова Анна
______Ивановна___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
линия отрыва
РАСПИСКА
Заявление ___Иванова Ивана Ивановича___________ об установлении доплаты к
(Ф.И.О. заявителя)
пенсии с приложением документов на 17 л. Принято "02."сентября 2016 г.
И зарегистрировано под N _105______
___Петрова_________________ _____Петрова__Анна Ивановна________
(Подпись должностного лица, (Ф.И. О. лица принявшего заявление)
принявшего заявление)
Телефон для справок:___22222222222_____________________
*(1) На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в
случае отказа в предоставлении государственной услуги. В случае подачи
заявления в электронной форме уведомление о принятом решении
направляется через личный кабинет федерального или регионального портала
и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя, в
случае указания его при подаче заявления.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.