Приложение N 4. Форма письменного согласия совершеннолетнего члена семьи на выплату единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений заявителю

Приложение N 4

  Форма письменного согласия совершеннолетнего члена семьи на выплату

          единовременного пособия гражданам при возникновении

              у них поствакцинальных осложнений заявителю

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

Я, фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения

________________________________________________________________________,

степень родства (мать, отец, дочь, сын, брат, сестра и т.д.) ____________

____________ по отношению к _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения)

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия _______________ N ______________________, кем выдан _______________

_______________________________________________, дата выдачи ____________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

                                  (в адресах указывается почтовый индекс,

                                   наименование региона, района, города,

                                       села, иного населенного пункта,

                                   улицы, номер дома, корпуса, квартиры).

Телефон ________________ Электронный адрес ______________________________

Даю согласие    на  выплату   единовременного   пособия   гражданам   при

возникновении у них поствакцинальных осложнений _________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. гражданина, которому будет осуществлена выплата дата рождения,

                   степень родства по отношению к умершему)

Дата _______________ Подпись ____________