Приложение 2. Заявление на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 6 сентября 2017 г. N 24-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.,
25 июня 2015 г., 6 сентября 2017 г.)

                                 ________________________________________

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                   (наименование муниципального района,

                                          городского округа)

                                 ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

Я,_______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

             (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

Прошу    направить меня (инвалида, ребенка-инвалида) на медико-социальную

экспертизу    с     целью разработки (коррекции) индивидуальной программы

реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

        (адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

          (фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)

Социальная   категория     (нужное  подчеркнуть): инвалид первой, второй,

третьей группы, ребенок-инвалид

Срок   действия   ИПРА (нужное подчеркнуть): 1 год, 2 года, до 18-ти лет,

бессрочно.

Особая   социальная   категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации

последствий     катастрофы на   Чернобыльской    АЭС; участник ликвидации

последствий аварии   на    ПО "Маяк";     участник ликвидации последствий

радиационных аварий и катастроф   на других объектах (кроме Чернобыльской

АЭС и      ПО "Маяк"); лицо,   проживающее    на радиационно загрязненной

территории;   ветеран подразделения    особого     риска; ветеран Великой

Отечественной      войны;    ветеран   боевых     действий;      участник

контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший

военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать)

_________________________________________________________________________

Медицинский документ (нужное подчеркнуть): заключение врача, справка

Наименование и адрес места работы, должность ____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес образовательной организации, группа, класс, курс ___

_________________________________________________________________________

Семейное    положение    (нужное    подчеркнуть):    одинокий,  семейный,

ребенок-сирота, ребенок-оставшийся без попечения родителей

Характеристика   семьи  (нужное подчеркнуть): полная, полная многодетная,

неполная, неполная многодетная

Роль   в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число иждивенцев),

иждивенец_______ чел., член семьи

Количество членов семьи ____________, в том числе детей _____________; из

числа членов семьи количество инвалидов: ___________________, в том числе

детей-инвалидов: _______

Вид жилья    (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в коммунальной

квартире;     отдельная квартира; собственный дом (часть дома); комната в

общежитии;    жилое помещение в учреждении социального обслуживания; иное

(указать)

_________________________________________________________________________

Наличие    в     жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт,

мусоропровод,     горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ),

центральное паровое    отопление,   печное отопление, газ, электричество,

телефон

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________

     (дата)

______________________     _____________________________________________

  (подпись заявителя)                 (Ф.И.О. заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                              Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов на __________ л. принято "____" __________ 20___

года и зарегистрировано под N ___________

__________________________ ______________________________________________

       (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)