Приложение N 3. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приложение 18 дополнено приложением 3 с 11 июня 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 31 мая 2019 г. N 10-р

Приложение N 3
к Регламенту

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                           ______________________________

                                                         (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении выплаты единовременного пособия

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус _____________________________________________________________

                     (опекун (попечитель), приемный родитель

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

              (населенный пункт, ул., номер дома, квартира)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

              (населенный пункт, ул., номер дома, квартира)

     Телефон: _________________ Электронный адрес _______________________

     Ф.И.О. ребенка, дата рождения ______________________________________

         (ФИО ребенка, принятого на воспитание, дата его рождения)

     Реквизиты  приказа  об  установлении опеки (попечительства), решения

суда об усыновлении, вступившего в законную силу: _______________________

     Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка в семью.

     Выплатные реквизиты законного представителя: номер счета ___________

_________________________________________________________________________

     БИК _____________________________ Банк _____________________________

     Выплатные реквизиты подопечного: номер счета _______________________

БИК ______________________________ в банке ______________________________

     Уведомление о принятом решении прошу предоставить на адрес: ________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес/электронный адрес)

Дата __________________________         Подпись _________________________

     (дата написания заявления)                    (подпись заявителя)

Дата __________________________         Подпись _________________________

     (дата написания заявления)                 (подпись лица, принявшего

                                                       заявление)