Приложение N 2. Заявление на выплату единовременного государственного пособия награжденным многодетным родителям (усыновителям)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 13 июля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2018 г. N 42-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая,
5 декабря 2013 г., 15 сентября 2015 г.,
28 июня 2018 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                                      В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                    (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          на выплату единовременного государственного пособия

           награжденным многодетным родителям (усыновителям)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту): ________________________________________

Фактическое проживание: _________________________________________________

Телефоны: служебный ______________, домашний ___________________________,

сотовый _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                            (вид документа)

     ПРОШУ:

     Произвести  выплату единовременного государственного пособия (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                       (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. супруга (супруги), дающего согласие на получение пособия)

адрес (регистрация по паспорту): _______________________________________,

фактическое проживание: ________________________________________________,

телефоны: служебный ________________, домашний _________________________,

сотовый ________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                                            (вид документа)

согласен  на  получение  единовременного  государственного  пособия  моим

супругом (супругой).

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                       (подпись)

    (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N __________.

________________ ________________________________________________________

    (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________