Приложение. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 19 августа 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 8 августа 2019 г. N 19-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 28 июня, 25 октября 2013 г.,
10 мая, 2018 г., 8 августа 2019 г.)

                                         В ______________________________

                                         ________________________________

                                          (наименование территориального

                                          управления, (отдела) социальной

                                                защиты населения)

                                Заявление

            о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

          нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте

          до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического  проживания:

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имела  регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить "V"):

/-\

\-/  да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имела в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

 Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                          дома, корпуса, квартиры)

/-\

\-/  нет

+7

     Номер телефона (при наличии)

Электронный адрес (при наличии) _________________________________________

     Прошу  назначенную  компенсацию   выплату  выплачивать  мне  (нужное

отметить "V"):

/-\

\-/  через  организацию  федеральной почтовой связи по адресу регистрации

     по месту жительства

/-\

\-/  через  организацию  федеральной почтовой связи по адресу регистрации

     по месту пребывания

/-\

\-/  через  организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического

     проживания

/-\

\-/  на счет в кредитной организации. Сведения  о  реквизитах счета <*>:

БИК ___________ ИНН ______________________ КПП __________________________

  (присвоенные кредитной организации при постановке на учет в налоговом

                                   органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     <*> сведения заполняются  в случае не предоставления соответствующих

документов

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

/-\

\-/  через  Единый  портал  госуслуг  (при подаче заявления в электронном

     виде)

/-\

\-/  почтовый адрес _____________________________________________________

     (указать адрес)

/-\

\-/  электронный адрес ___________________________________________

        (указать адрес)

-------------------------------------------------------------------------

     <**>  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

-------------------------------------------------------------------------

                           Сведения о ребенке

           (указывается ребенок, в отпуске по уходу за которым

                 находилась на день увольнения в связи

                      с ликвидацией организации)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Смена  фамилии  (имени, отчества) заполняется, в случае если фамилия

(имя,  отчество), указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем

личность,   не  соответствуют  фамилии  (имени,  отчеству),  указанным  в

свидетельстве о рождении ребенка (нужное отметить "V"):

/-\

\-/  да, ________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

            (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

/-\

\-/  нет

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

        (заполняются в случае представления интересов гражданина,

        имеющего право на предоставление компенсационной выплаты)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование

Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту  жительства  (пребывания), сведения о месте фактического проживания

представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Я  подтверждаю,  что  все  предоставленные мною сведения (документы)

являются полными и достоверными.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  неполных  и

недостоверных  сведений,  влияющих  на  право  получения  компенсационной

выплаты.

     Мне    известно    о    том,  что  любое  представление  неполных  и

недостоверных   сведений  является  поводом  для  возмещения  (взыскания)

заявленной компенсационной выплаты.

     Я    обязуюсь    извещать   органы  социальной  защиты  населения  о

наступлении    обстоятельств,    влекущих    прекращение   предоставления

компенсационной  выплаты  (перемена  места жительства, назначение пособия

по    безработице,    нахождение    ребенка   на  полном  государственном

обеспечении,    лишение   родителя,  осуществляющего  уход  за  ребенком,

родительских  прав  и  др.)  в  течение  10 рабочих дней со дня изменения

указанных обстоятельств.

     Я  даю  согласие  на  проведение проверки органами социальной защиты

населения указанных мною сведений.

_____________ _______________________ ___________________________________

    (дата)       подпись заявителя            Ф.И.О. заявителя

-------------------------------------------------------------------------

  (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"________

20___ года и зарегистрированы под N ________.

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление: _________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

Перечень прилагаемых документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка<*>

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N __________.

________________ ________________________________________________________

    (подпись)        (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________________

Перечень прилагаемых документов:_________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     <*> по приведенной  форме  выдается  должностным  лицом  управления,

центра, учреждения