Приложение. Заявление о предоставлении доплаты разницы между размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты Мансийского автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую область

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 8 сентября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 27 августа 2019 г. N 25-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 5 декабря 2013 г., 10 апреля 2017 г.,
27 августа 2019 г.

                         В ______________________________________________

                                (наименование территориального управления

                         ________________________________________________

                         (отдела управления) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении доплаты разницы между размером фиксированной выплаты

 к страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты Мансийского

 автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой

     пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском

   автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место жительства

                           в Тюменскую область

     Фамилия,  имя,  отчество  заявителя,  представителя  заявителя  (без

сокращений нужное подчеркнуть) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,  представителя

заявителя: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  регистрации  по  месту  пребывания  заявителя,  представителя

заявителя: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического   места  жительства  заявителя,  представителя

заявителя  (заполняется  в  случае  проживания  по  адресу,  отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование    документа,    удостоверяющего   личность  заявителя,

представителя заявителя - _______________________________________________

серия ___________ номер _____________ кем, когда выдан __________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     представляю интересы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места

             жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______

_________________________________________________________________________

     наименование  документа,  удостоверяющего  личность  представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия ___________ номер _____________ кем, когда выдан __________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту жительства представляемого гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  регистрации  по  месту пребывания представляемого гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенное пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес   фактического  места  жительства  представляемого  гражданина

(заполняется    в  случае  проживания  по  адресу,  отличному  от  адреса

регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон представляемого гражданина (заполняется при наличии) _______

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  мне/представляемому  мной  гражданину доплату к

пенсии  в  виде  разницы между размером фиксированной выплаты к страховой

пенсии  граждан,  проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного

округа  -  Югры  и  размером  фиксированной  выплаты  к  страховой пенсии

граждан,  проработавших  20  и  более  лет  в Ханты-Мансийском автономном

округе  -  Югре,  выехавших  на  постоянное  место жительства в Тюменскую

область.

     Сообщаю,    что  я/представляемый  мной  гражданин  выехал  (-а)  на

постоянное место жительства в Тюменскую область из ______________________

     (указать прежнее место жительства (муниципальный район), дату

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   снятия с регистрационного учета по месту жительства в ХМАО - Югре -

заполняются в случае отсутствия отметки о снятии с регистрационного учета

                   в ХМАО - Югре в паспорте гражданина)

являюсь / является  получателем страховой пенсии по старости/инвалидность

(нужное  подчеркнуть)  в  ГУ  -  Отделение Пенсионного фонда по Тюменской

области.

     Заявляю,  что я/представляемый мной гражданин по трудовому договору,

по  договору гражданско-правового характера не работаю (ет)/работаю (ет),

не       осуществляю(ет)/осуществляю(ет)    деятельность    в    качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,  не  отношусь/отношусь  к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или) лицензированию

(нужное подчеркнуть).

     Способ выплаты (нужное отметить):

                                      /-\                       /-\

     - через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/

                       /-\                         /-\

     - на счет в банке \-/ фактического проживания \-/

     Уведомление прошу направить на адрес <1>: __________________________

                                      (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаются документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной    и    точной.    Я   предупрежден  (-а)  об  ответственности  за

предоставление  недостоверных  сведений. Я проинформирован (-а) о порядке

предоставления государственной /слуги.

     Обо  всех  изменениях,  влияющих  на  предоставление государственной

услуги  (об  изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, места

жительства,    изменении    банковских  реквизитов,  счета,  открытого  в

кредитной  организации),  обязуюсь  сообщить в течение 10 рабочих дней со

дня наступления вышеуказанных обстоятельств.

Дата подачи заявления и        Подпись заявителя  Расшифровка подписи

прилагаемых к нему документов                     (Ф.И.О.)

_____________________________  _________________  _______________________

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом учреждения социального обслуживания

           населения, управления социальной защиты населения)

Заявление и документы приняты: ____________ и зарегистрированы под N ____

                                 (дата)

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление (без сокращений) _______________

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отрыва

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________ об установлении доплаты

                      (Ф.И.О. заявителя)

к пенсии с приложением документов на ____ л. принято "___"_______ 20___г.

И зарегистрировано под N ___________________

_______________________________       ___________________________________

  (Подпись должностного лица,         (Ф.И.О. лица, принявшего заявление)

    принявшего заявление)

Телефон для справок: _____________________

     <1>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.