Приложение. Заявление о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 21 сентября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 10 сентября 2019 г. N 29-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 17 июля, 25 октября,
21 декабря 2013 г., 20 января 2015 г.,
24 апреля 2018 г., 10 сентября 2019 г.)

                                 ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате

          жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

     Я __________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения заявителя,

                         представителя заявителя)

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,  представителя

заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя заявителя

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

серия _________ номер __________________ дата выдачи ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Прошу  назначить  мне  /  предоставляемому  мной  гражданину (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения

                      представляемого гражданина)

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства представляемого гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность представляемого гражданина _______

_________________________________________________________________________

                                (наименование)

серия ____________ номер ______________ дата выдачи _____________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

компенсационную  выплату  в связи с расходами по оплате жилого помещения,

коммунальных  и  других  видов  услуг  в  соответствии  с  Постановлением

Правительства  РФ  от  02.08.2005  N 475  "О  предоставлении членам семей

погибших  (умерших) военнослужащих  и  сотрудников  некоторых федеральных

органов  исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами

по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг".

     Основание (реквизиты справки) ___________________________ кем выдана

_________________________________________________________________________

     Совместно    со   мной/представляемым  мной  гражданином  проживают,

зарегистрированы   по  указанному  адресу  и  имеют  право  на  получение

компенсации:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     Компенсационную    выплату  прошу  выплачивать  (отметить  выбранный

способ выплаты):

     /-\

     \-/ через отделение почтовой связи;

     /-\

     \-/ через отделение сберегательного банка Российской Федерации N ___

счет N __________________________________________________________________

     Меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилья и коммунальных услуг,

установленные  ст. 21 ФЗ "О ветеранах" или другими нормативными правовыми

актами (нужное отметить)

     /-\

     \-/ Предоставлялись

     /-\

     \-/ Не предоставлялись

     Мне  /представляемому  мной  гражданину известно и я /представляемый

мной  гражданин  согласен,  что  в  соответствии  со ст. 17 Постановления

Правительства    РФ   от  02.08.2005  N 475,  в  случае  непредоставления

оригиналов  документов  об  оплате жилых помещений, коммунальных и других

видов   услуг  за  прошедшие  6  месяцев  предоставление  компенсационной

выплаты приостанавливается до предъявления оригиналов этих документов.

     Об    изменении    численного  состава  семьи,  вступлении  в  брак,

поступлении    на    учебу,   прекращении  обучения,  переезде  и  других

изменениях,  влияющих на предоставление компенсационной выплаты, обязуюсь

своевременно сообщить в управление социальной защиты населения.

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о принятом решении <1>: __________________________

"____" _____________ 20____ г.                      _____________________

           (дата)                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество заявителя, представителя заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

________________               __________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <1>    На    почтовый    адрес  заявителя,  представителя  заявителя

уведомление  направляется  только  в  случае отказа в предоставлении меры

социальной  поддержки.  В  случае  подачи  заявления  в электронной форме

уведомление    о  принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет

федерального или регионального портала.