Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 15 сентября 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 4 сентября 2018 г. N 48-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
5 июля, 26 августа 2013 г., 2 июня 2015 г.,
13 декабря 2016 г., 4 сентября 2018 г.)

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                           ______________________________________________

                                                         (города, района)

                                Заявление

             гражданина, выразившего желание стать опекуном

       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                       (адрес места фактического проживания)

Телефон: ___________, Адрес электронной почты: E-mail: __________________

     /-\

     \-/ прошу передать мне под опеку (попечительство),

     /-\

     \-/  предварительную опеку (попечительство):

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                    число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

                    наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

   о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

              кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Сообщаю, что следующее: ____________________________________________

________________________________________________________________________.

(сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина,

                  выразившего желание стать опекуном)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств,

   указанных в абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного

                       кодекса Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным

      источником доходов которых являются страховое обеспечение по

   обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты).

     Информация о выданных документах

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Уведомление прошу направить на адрес: ______________________________

                                      (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных сведений.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________ __________________ ______________________

     (дата)           (подпись)      (расшифровка подписи)

  заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

     Заявление   гражданина  и  прилагаемые  к  нему   документы  приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                            (Ф.И.О. без сокращений)

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято "___" ___________ 20___ года

и зарегистрировано под N ______

____________________      _______________________________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                     принявшего заявление)

телефон для справок __________________________________