Приложение N 4. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения

Приложение N 4
к Порядку

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

     на получение права пользования участком недр местного значения

Заявитель _______________________________________________________________

          (полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма -

          для юридических лиц; фамилия, имя,  отчество  (в  случае,  если

          имеется)  индивидуального  предпринимателя,  данные  документа,

          удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя,

          идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить право  пользования  участком  недр  местного  значения

для добычи подземных вод

/-\

| | для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

\-/

/-\

| | для целей технологического обеспечения водой объектов промышленности

\-/

/-\

| | для    целей    технологического    обеспечения    водой     объектов

\-/ сельскохозяйственного назначения

(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи _________________________________________________ м3/сут

на участок недр местного значения, расположенный ________________________

                                            (географическое расположение,

                                          муниципальный район, поселение)

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

Реквизиты (номер, дата выдачи)  санитарно-эпидемиологического  заключения

о соответствии водного объекта санитарным правилам и условиям безопасного

для здоровья населения  использования  водного  объекта  (за  исключением

участков недр местного  значения для технологического  обеспечения  водой

объектов промышленности либо объектов сельскохозяйственного назначения):

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________, электронный адрес (при наличии) ________________

Приложение: _____________________________________________________________

                       (перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

__________________________________________ _________ ____________________

(должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись)      (Ф.И.О.)

Печать (при наличии)

Дата