Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 6 августа 2018 г. N 423-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 29 мая 2012 г.,
3 марта 2014 г., 29 февраля 2016 г.,
14 декабря 2017 г., 6 августа 2018 г.)

                                        Директору департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                                                           Заявитель: <*>

                                    _____________________________________

                                            фамилия, имя, отчество

                                    _____________________________________

                                      адрес постоянного места жительства

                                    _____________________________________

                                                   телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении социальной выплаты

     В  связи  с тем, что я являюсь ветераном ВОВ (инвалидом ВОВ) (нужное

подчеркнуть),  жилое  помещение,  в котором я постоянно проживаю, требует

проведения  ремонта,  прошу включить меня в список получателей социальной

выплаты  и  предоставить  социальную  выплату,  в  связи с необходимостью

проведения в отношении жилого помещения, расположенного по адресу _______

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес жилого помещения, в котором постоянно

____________________________________________________________________, <*>

         проживает заявитель и планируется выполнить работы)

     В указанном жилом  помещении планирую провести следующие виды работ:

_________________________________________________________________________

                 (указывается перечень необходимых работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ <*>

     Прошу  уведомить о дате времени  проведения осмотра жилого помещения

посредством    телефонограммы    или   адрес  электронной  почты  (нужное

подчеркнуть) <*>

_________________________________________________________________________

  (указывается способ уведомления, указывается номер телефона или адрес

                            электронной почты)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"х"): <*>

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ выдать на руки;

     /-\

     \-/ направить почтой ______________________________________________;

                                (указывается полный почтовый адрес,

                                 куда необходимо отправить результат

                                       муниципальной услуги)

     /-\

     \-/  направить  в  форме электронного документа на адрес электронной

почты ___________________________________________________________________

       (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                      результат муниципальной услуги)

     Приложения: на _______ листах.

     Заявитель (представитель заявителя)

________________________/__________________________________ _____________

      подпись                          Ф.И.О.                   дата

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

________________________/__________________________________

      подпись                          Ф.И.О.

     <*> - строки, обязательные для заполнения