Приложение 2. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 26 июля 2019 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 15 июля 2019 г. N 110-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 26 июня 2017 г., 15 июля 2019 г.)

Форма заявления *(1)
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) __________________________________ _____________________________________________________________________
фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _____________________________________________ _____________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __________________________________ _____________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона _________________________________,
адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________ _____________________________________________________________________;
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:
кадастровый номер земельного участка: ___________________________________ _____________________________________________________________________
предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________
срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Приложение: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"				Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении *(2)			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ получения результата
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
_____________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" ___________ 20___		________________________________________
		(подпись заявителя или доверенного лица)
*(1) - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления)
*(2) - в случае, если заявление поступило посредством почтового отправления либо при личном обращении в департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.