Приложение 3. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 26 июля 2019 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 15 июля 2019 г. N 110-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 26 июня 2017 г., 15 июля 2019 г.)

Форма заявления *(1)
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) __________________________________ _____________________________________________________________________
сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) _______________ _____________________________________________________________________
фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _____________________________________________ _____________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __________________________________ _____________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона _________________________________,
адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________ _____________________________________________________________________;
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:
кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): _____________________ __________________________________________________________________ для размещения __________________________________________________________
(указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов, установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)
срок использования земель или земельного участка _________________________ _____________________________________________________________________
(в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п)
сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 12, 15 Перечня видов объектов, установленного Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) ________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Приложение: __________________________________________________________ __________________________________________________________________
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"				Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении *(2)			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ получения результата
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
_____________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" ___________ 20___		________________________________________
		(подпись заявителя или доверенного лица)
*(1) - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления)
*(2) - в случае, если заявление поступило посредством почтового отправления либо при личном обращении в департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.