Приложение N 1. Заявление о предоставлении справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 10 сентября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 30 августа 2019 г. N 28-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 26 декабря 2016 г., 20 февраля,
24 октября 2017 г., 6 сентября 2018 г., 30 августа 2019 г.)

                                В _______________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                                защиты населения, центра)

                               Заявление

          о предоставлении справки о получении (неполучении)

                        мер социальной поддержки

     Фамилия,  имя,  отчество  заявителя,  представителя  заявителя  (без

сокращения , нужное подчеркнуть), дата рождения _________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,  представителя

заявителя: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического   места  жительства  заявителя,  представителя

заявителя  (заполняется  в  случае  проживания  по  адресу,  отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование    документа,    удостоверяющего   личность  заявителя,

представителя заявителя _________________________________________________

серия ____________ номер ________________ кем, когда выдан ______________

_________________________________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

представляю интересы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.,

                                 дата рождения,

_________________________________________________________________________

                 гражданина, чьи интересы представляются)

адрес   регистрации   по   месту  жительства  гражданина,  чьи   интересы

представляются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес   регистрации   по   месту  пребывания  гражданина,  чьи   интересы

представляются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенной пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес   фактического   места   жительства   гражданина,    чьи   интересы

представляются  (заполняется  в случае проживания по адресу, отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы

представляются __________________________________________________________

серия ____________ номер ________________ кем, когда выдан ______________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

     Прошу     предоставить    справку    о    получении    (неполучении)

мной/представляемом  мной  гражданине  мер  социальной  поддержки  для ее

представления (нужное отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ по месту   работы   моего  супруга  (супруги)/супруга  (супруги)

представляемого  мной  - гражданина для получения единовременного пособия

при  рождении (усыновлении) ребенка, пособия по уходу за ребенком в связи

с рождением (усыновлением) ребенка

     /-\

     \-/ в образовательную организацию по месту  моего  обучения/обучения

представляемого  мной гражданина для получения государственной социальной

стипендии, государственная адресная социальная помощь выплачена в __ году

_______________________________________________________ (ФИО, родственные

отношения к заявителю/представляемому мной гражданину)

     /-\

     \-/ по  месту требования о  получении (неполучении)  мер  социальной

поддержки за период с _______________________ г. по _________________ г.;

                     (указывается месяц, год)    (указывается месяц, год)

     Справку  прошу представить (нужное отметить знаком "V", выбрать один

из пунктов)

     /-\

     \-/ в форме электронного документа

     /-\

     \-/ в форме документа на бумажном носителе.

     Справку  в форме документа на бумажном носителе прошу выдать (нужное

отметить знаком "V")

     /-\

     \-/ выдать в органе социальной защиты населения

     /-\

     \-/  направить  почтовым  отправлением (в случае подачи заявления по

почте)

     Сведения  о  детях  (заполняется в случае, если заявителю необходима

информация  о  получении  (неполучении)  им  мер  социальной поддержки на

детей)

Ф.И.О. ребенка (без сокращений)	Дата рождения

Подпись заявителя _____________ /___________________/

                                  фамилия, инициалы

____________

    дата

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ___________

______________                 __________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)