Приложение 2. Форма заявления о переводе помещения

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 15 апреля 2019 г. N 50-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 3 марта 2014 г., 13 июля,
7 сентября 2015 г., 28 марта 2016 г.,
17 января 2017 г., 15 апреля 2019 г.)

                                ФОРМА

                   ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                                            В ___________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                            _____________________________

                                             (муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

                  (указывается собственник жилого помещения

_________________________________________________________________________

 либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

     уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

    муниципальное образование, поселение, улица , дом, корпус, строение,

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

из жилого (нежилого)  в нежилое (жилое) в целях использования помещения в

качестве

            (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                       реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

     Срок производства  ремонтно-строительных  работ и (или) иных работ с

"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных  и  (или)  иных  работ  с

______ по ________ часов в __________________ дни.

                           (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством направления на электронную почту		В администрацию
(указать адрес электронной почты)		(в случае, если административным регламентом предоставления муниципальной услуги личный прием документов организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес:		В МФЦ

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены "____" ______________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20___ г. N _____

Расписку получил "_____" ___________ 20___ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

___________________________________

          (должность,

___________________________________                   ___________________

     Ф.И.О. должностного лица,                             (подпись)

      принявшего заявления)