Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции) объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 26 августа 2019 г. N 153-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 30 июля 2012 г.,
16 ноября 2015 г., 17 января,
14 декабря 2017 г., 24 сентября 2018 г., 26 августа 2019 г.)

N	В Администрацию города Тюмени
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки города Тюмени, утвержденными решением Тюменской городской Думы от 30.10.2008 N 154, прошу предоставить
	разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
	разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства
в отношении объекта капитального строительства ___________________________
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________________________________,
на земельном участке с кадастровым номером _____________________________
Наименование параметра				Место отклонения			Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объекта капительного строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка				в точках: ____________ ____________________			______________ м.
				(указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
				указанных в градостроительном плане земельного участка от ___________ N ________
Максимальный процент застройки земельного участка				____________________ ____________________			______________ %
				(указать кадастровый номер земельного участка)
Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей							________________________
							(количество этажей)
В связи с тем, что:
размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ____________________;
(указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка)
конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ____________________________________
(указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)
что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению * _________________ _____________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий)
Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка **
Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 ***
* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
** в случае, если к настоящему заявлению прилагается в качестве отдельного документа схема планировочной организации земельного участка, данный абзац (схема) не заполняется;
*** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение с указанием параметров объекта капитального строительства (общая площадь, этажность, площадь застройки, границы зоны размещения объектов капитального строительства).
Способ получения результата муниципальной услуги
	В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес						При личном обращении *
	Почтовым отправлением
	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	_________ ___________________						"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ ___________________						"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ