Приложение N 4. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 21 сентября 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 7 сентября 2018 г. N 51-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
(с изменениями от 26 августа, 25 октября 2013 г.,
16 декабря 2016 г., 7 сентября 2018 г.)

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ N 2

      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ ВЫПЛАТЫ

           НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМОВ,

               ПРИНАДЛЕЖАЩИХ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ,

                         ПОТЕРЯВШИХ КОРМИЛЬЦА"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате средств на проведение ремонта

                      индивидуального жилого дома

                              В управление социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                              от гражданина (ки) ________________________

                                                        (ф.и.о.)

                              __________________________________________,

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              __________________________________________,

                              ___________________________________________

                              (данные документа, удостоверяющего

                              ___________________________________________

                              личность заявителя, серия, номер, кем и

                              ___________________________________________

                              когда выдан)

                              тел. ______________________________________

     Прошу    выплатить  мне  как  члену  семьи  сотрудника,  потерявшему

кормильца,  в  соответствии  с  пунктом  4 части 1 статьи 10 Федерального

закона   "О  социальных  гарантиях  сотрудникам  органов  внутренних  дел

Российской  Федерации  и  внесении  изменений в отдельные законодательные

акты  Российской  Федерации"  и  Постановлением  Правительства Российской

Федерации  от  27  мая  2006 г.  N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим  кормильца"  средства на проведение ремонта принадлежащего мне

индивидуального жилого дома по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

     С  Федеральным  законом  "О социальных гарантиях сотрудникам органов

внутренних  дел  Российской  Федерации  и  внесении изменений в отдельные

законодательные   акты  Российской  Федерации"  и  Правилами  обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных   органов  Российской,  потерявшим

кормильца,    утвержденными    Постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от  27  мая 2006 г. N 313, ознакомлен (а) и обязуюсь соблюдать

установленные  требования.  Подтверждаю,  что сведения, сообщенные мной и

всеми  нижеподписавшимися  членами  семьи,  в настоящем заявлении точны и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке

              Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав  семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на

получение  средств  на  проведение  ремонта  индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) __________________________ ______________________________________

            (степень родства)                   (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________________________ N _____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

    (дата)                                       (подпись члена семьи)

_________________________________________________________________________

     2) __________________________ ______________________________________

            (степень родства)                   (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________________________ N _____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

     (дата)                                     (подпись члена семьи)

     3) __________________________ ______________________________________

            (степень родства)                   (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________________________ N _____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________ ____________________________

    (дата)          (подпись члена семьи)

________________ ____________________________

    (дата)           (подпись заявителя)