Приложение 4. Направление на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
29 января 2014 г.)

Штамп

организации

                              НАПРАВЛЕНИЕ

            на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Направившая организация _________________________________________________

                              (наименование)

Наименование документации _______________________________________________

         (амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ N ___________

    (нужное подчеркнуть)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

     развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно

_________________________________________________________________________

   международной классификации болезней, характер течения заболевания,

_________________________________________________________________________

 стадия, локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности

_________________________________________________________________________

            функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

Наименование изделия (шифр изделия) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности конструкции _________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.        Подпись врача _______________________

     М.П.