Приложение N 3. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 21 сентября 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 7 сентября 2018 г. N 51-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
(с изменениями от 26 августа, 25 октября 2013 г.,
16 декабря 2016 г., 7 сентября 2018 г.)

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ N 1

      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ ВЫПЛАТЫ

           НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМОВ,

               ПРИНАДЛЕЖАЩИХ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ,

                         ПОТЕРЯВШИХ КОРМИЛЬЦА"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате средств на проведение ремонта

                      индивидуального жилого дома

                              В управление социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                              от гражданина (ки) ________________________

                                                       (ф.и.о.)

                              __________________________________________,

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              __________________________________________,

                              ___________________________________________

                              (данные документа, удостоверяющего

                              ___________________________________________

                              личность заявителя, серия, номер, кем и

                              ___________________________________________

                              когда выдан)

                              тел. ______________________________________

     Прошу  выплатить  мне  как  члену семьи военнослужащего, потерявшему

кормильца,  в  соответствии  с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О

статусе    военнослужащих"   и  Постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  27  мая  2006 г.  N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим  кормильца"  средства на проведение ремонта принадлежащего мне

индивидуального жилого дома по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

     С   Федеральным  законом  "О  статусе  военнослужащих"  и  Правилами

обеспечения  проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих

членам    семей    военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел

Российской    Федерации,  учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной

системы,      федеральной    противопожарной    службы    Государственной

противопожарной  службы,  органов  по  контролю за оборотом наркотических

средств  и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации,

потерявшим    кормильца,    утвержденными   Постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен (а) и обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные    мной    и    всеми

нижеподписавшимися    членами   семьи,  в  настоящем  заявлении  точны  и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке

              Российской Федерации или почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     Состав  семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на

получение  средств  на  проведение  ремонта  индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) __________________________ ______________________________________

            (степень родства)                   (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________________________ N _____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

    (дата)                                       (подпись члена семьи)

_________________________________________________________________________

     2) __________________________ ______________________________________

            (степень родства)                   (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________________________ N _____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

     (дата)                                     (подпись члена семьи)

     3) __________________________ ______________________________________

            (степень родства)                   (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________________________ N _____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________ ____________________________

    (дата)          (подпись члена семьи)

________________ ____________________________

    (дата)           (подпись заявителя)