Приложение N 3. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и междугородного (внутрирайонного) сообщения (кроме такси)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 14 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 12-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 18 августа 2015 г.,
3 апреля 2018 г.)

                                     В __________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда на городском

  транспорте, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и

        междугородного (внутрирайонного) сообщения (кроме такси)

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя. отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

                               (адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих

        в XMAO-Югре или ЯНАО. указывается адрес и период пребывания)

являюсь ________________________________________________________________,

       (указать льготную категорию: для представителя гражданина указать

                                 "представителем")

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная

         категория, адрес места жительства гражданина, чьи интересы

                                представляются)

наименование документа и органа, выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность      к      льготной      категории,      дата     выдачи:

________________________________________________________________________,

ПРОШУ (далее гражданином ставится отметка в зависимости    от   выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки):

/--\

\--/ выдать единый проездной билет (электронную транспортную карту)   для

проезда на городском транспорте,    автомобильном    транспорте    общего

пользования пригородного и междугородного  (внутрирайонного)    сообщения

(кроме такси).

С условиями выдачи и пользования единым проездным билетом    (электронной

транспортной картой) ознакомлен(-а) _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

Единый проездной билет (электронную транспортную карту)    прошу   выдать

через

_________________________________________________________________________

               (указать наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ")

/--\

\--/ выплачивать мне денежные средства на возмещение расходов на   оплату

проезда на городском транспорте,    автомобильном    транспорте    общего

пользования пригородного и междугородного  (внутрирайонного)    сообщения

(кроме такси) (отметить выбранный способ выплаты):

/--\

\--/ через отделение почтовой связи

/--\

\--/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

/--\

\--/ через кредитную организацию путем зачисления на личный счет

Условия предоставления возмещения расходов на оплату проезда на городском

транспорте, автомобильном транспорте общего пользования пригородного    и

междугородного (внутрирайонного) сообщения (кроме такси) разъяснены

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя]

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

Семья является получателем пособия на    ребенка    в    соответствии   с

постановлением Администрации Тюменской области от  06.12.2004    N 159-пк

(нужное отметить знаком V)

/--\

\--/ да

/--\

\--/ нет

Состав семьи:

Ф.И.О. всех членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием место нахождения организации

     <*> В отношении   ребенка   в   данной графе    указывается    также

наименование органа, выдавшего свидетельство о   рождении   (усыновлении)

ребенка.

     Об изменении сведений о составе семьи и полученных  членами    семьи

доходах, являвшихся основанием для выдачи единого   проездного    билета,

обязуюсь письменно сообщить в течение двух недель со   дня    наступления

указанных изменений. Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

_____________________ ___________________________________________________

       (дата)                          (подпись заявителя)

----------------------------------------

                (линия отрыва)

                      Отметка о принятии заявления

Заявление

_________________________________________________________________________

                     (фамилия имя. отчество заявителя)

с приложением документов на _________ л. принято ________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_____________________ ___________________________________________________

      (подпись)            (Ф.И.О. специалиста принявшего заявление)