Приложение 5. Заявление о внесении изменений в договор аренды (безвозмездного пользования) муниципального (ым) имущества (ом)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 24 августа 2018 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 21 августа 2018 г. N 457-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 21 августа 2018 г.)

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                             Рег. N __________ от _______________ 20 ____

Заявление
о внесении изменений в договор аренды (безвозмездного пользования) муниципального (ым) имущества (ом)
Заявитель:			____________________________________
			полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам (Ф.И.О. предпринимателя)
Адрес места нахождения:
Почтовый адрес:
Электронный адрес:
телефон
Прошу принять решение о внесении изменений в договор аренды (безвозмездного пользования) муниципального (ым) имущества (ом) N ________ от _______________, заключенного в отношении нежилого помещения, площадью ________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть) г. Тюмень, улица __________________ дом N ______ корпус ____ строение ______, в связи с _____________________________
Дата начала "_________________" и планируемого окончания "_________________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в Департаменте
		направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по указанному выше адресу
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес
Заявитель:			____________________________________
			(Ф.И.О., должность представителя)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:			____________________________________
			(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)
"___" ______________ 20____ г.			____________________________________
			подпись
М.П. (при наличии печати)