Приложение. Заявления для получения путевки на условиях софинансирования областного бюджета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 марта 2017 г. N 82-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
об организации отдыха и оздоровления
детей в организациях отдыха и оздоровления
на условиях софинансирования стоимости
путевки за счет областного бюджета и
средств родителей (законных представителей)
(с изменениями от 16 февраля, 22 сентября 2015 г.,
6 марта 2017 г.)

                                 ФОРМА

               ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА УСЛОВИЯХ

                    СОФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

                               В ________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выделении ребенку путевки на условиях софинансирования

Я _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

Прошу  выделить  путевку  на  условиях софинансирования бюджета Тюменской

области в _______________________________________________________________

                     (наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

для _____________________________________________________________________

                         (Ф. И. О. ребенка)

"__" _________________ ______ года рождения.

Сведения  о  составе  семьи  (гражданах,  совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Степень родства	Ф. И. О.	Дата рождения

Сведения о доходах:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)	Получатель дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т. п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Заявляю,  что  нигде  не  работал  (-а)  и  не  работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,  что  родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

         (почтовый (электронный) адрес, на который необходимо

              направлять уведомление о принятом решении)

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.                        Подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

         (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_____________________________________________________

(подпись, Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_____________________________________________________

(подпись, Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

_________________________________________________________________________