Приложение N 4. Бланк заявления о внесении изменений не связанных с продлением срока действия разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 23 декабря 2019 г. N 1818

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Регламенту(с изменениями от 24 июня, 8 ноября,
23 декабря 2019 г.)

                     (бланк заявления о внесении изменений не связанных с

                   продлением срока действия разрешения на строительство)

N	Администрация ______________________________
	(наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на ________________________________________________________________________
(строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства
________________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
________________________________________________________________________
по адресу:
________________________________________________________________________
на земельном участке с кадастровым номером ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указать первоначальные и измененные параметры объекта)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес
	почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес*
	при личном обращении**
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

          *  данный   способ  получения   результата  услуги  может  быть

выбран   только   в  случае   направления   (поступления)   заявления   о

предоставлении    муниципальной   услуги   при   личном     обращении   в

Администрацию  или  посредством  почтового  отправления.

          ** в случае,  если заявление  направлено  посредством почтового

отправления    и   заявителем   выбран   способ  получения  "При   личном

обращении",    результат      предоставления      муниципальной    услуги

предоставляется  в Администрации,  в иных случаях  поступления  заявления

результат  предоставления    муниципальной  услуги  предоставляется   при

личном обращении в МФЦ.