Приложение N 5. Заявление о предоставлении мер социальной защиты

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 6 января 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 26 декабря 2017 г. N 40-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Регламенту
(с изменениями от 24 июля 2015 г.,
26 декабря 2017 г.)

                                     ____________________________________

                                (указывается наименование уполномоченного

                            исполнительного органа государственной власти

                                                        Тюменской области

                                Заявление

                 о предоставлении мер социальной защиты

     1.  Ф.  И.  О.  гражданина,  имеющего  право  на  предоставление мер

социальной защиты: ______________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

_________________________________________________________________________

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

телефон: ________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания: ____________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

_________________________________________________________________________

(города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф. И. О. представителя (если заявление подается представителем): ________

_________________________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность представителя: __________________

Серия и номер документа, удостоверяющего  личность представителя, когда и

кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  (номер, дата выдачи

документа, кем выдан) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить мне/ представляемому мной гражданину (нужное

подчеркнуть):

	(необходимое выделить V)
	Денежную компенсацию стоимости проезда (не более 20 тыс. рублей) к месту проведения лечения увечья (ранения, травмы, контузии), полученного в период привлечения исполнительными органами государственной власти Тюменской области добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим.
	Единовременное пособие в размере 50 тысяч рублей в связи с неспособностью по состоянию здоровья исполнять обязанности, связанные с участием в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного в период привлечения исполнительными органами государственной власти Тюменской области добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасанию людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи.
	Единовременное пособие в размере 100 тысяч рублей, в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного, наступившей в период привлечения его исполнительными органами государственной власти Тюменской области к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим, либо смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных им в период привлечения исполнительными органами государственной власти Тюменской области работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасанию людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим.

     3.  Сведения  о родственных отношениях по отношению к погибшему (при

необходимости):

_________________________________________________________________________

     4.    Перечисление    денежных    средств  прошу  произвести  через:

организацию   федеральной  почтовой  связи  по  адресу  места  жительства

(пребывания),    организацию    федеральной   почтовой  связи  по  адресу

фактического проживания, кредитную организацию (нужное подчеркнуть).

     5.  Почтовый  (электронный) адрес, на который должно быть направлено

уведомление о принятом решении: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Представленные мною документы в количестве ____ шт., в том числе:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     7.    Достоверность   всех  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

________________     _____________________     __________________________

     (дата)                (подпись)               (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф. И. О.)

с приложением документов на ______ листах принято "___" ________ 201__ г.

и зарегистрировано под N _____

_________________________________________________________________________

         Ф. И. О. (полностью) специалиста, принявшего заявление

                               (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

                       о приеме и регистрации заявления

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф. И. О.)

с приложением документов на _____ листах принято "___" _________ 201__ г.

и зарегистрировано под N ____.

_____________________   _________________________________________________

      (подпись)           (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _______________________________________